Modello integrazione

Cognome*

Nome*

Codifce fiscale*

Nato a*

Prov.*

Stato*

Data di nascita*

Residente a*

Prov.*

CAP*

Indirizzo*

N° *

Telefono*

E-mail*

Stato civile: *

Celibe/Nubile

Coniugato/a

Separato/a

Divorziato/a

Vedovo/a

IN RIFERIMENTO AL C.P.L. PER GLI OPERAI AGRICOLI E FLOROVIVAISTI DELLA PROVINCIA DI BRESCIA CHIEDE INTEGRAZIONE DELL’ INDENNITÀ ECONOMICA DI: **

MALATTIA

Dal

N° protocollo

Dal

N° protocollo

DEGENZA OSPEDALIERA

Dal

Famigliari a carico
Sì No

INFORTUNIO

Data infortunio

Dal

MATERNITÀ

Figlio/a nato/a il

a) Obbligatoria

dal

b) Facoltativa

dal

Dichiara di aver prestato nel periodo per cui si chiede l'integrazione o di prestare la propria attività lavorativa presso l'azienda agricola:

Nome azienda*

Codifce fiscale*

Telefono*

Città*

Provincia*

Indirizzo*

N° *

In qualità di: *

Operaio a tempo indeterminato

Operaio a tempo determinato

Data assunzione

Data cessazione

ALLEGATI

Copia carta d'identità *

Copia certificato medico*

Copia busta paga relativa al mese precedente l'evento*

Copia liquidazione INPS - INAIL ***

Accetto i termini e le condizioni al trattamento dei dati *

Il sottoscritto, ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del titolare del trattamento secondo le finalità riportate e preso atto che il trattamento è necessario all’esecuzione del contratto di cui sono parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta e preso atto che in qualsiasi momento potrò esercitare i diritti riportati negli art. da 15 a 22 del GDPR 2016/679.

* Campi obbligatori

** Selezionare obbligatoriamente un'opzione e compilare tutti i campi ad essa associati

*** Obbligatorio per operai a tempo determinato

Via Creta, 54 - 25124 BRESCIA

AUTOCERTIFICAZIONE PER RICHIESTA INTEGRAZIONE INDENNITÀ MAL.MAT.INF.

IN RIFERIMENTO AL C.P.L. PER GLI OPERAI AGRICOLI E FLOROVIVAISTI DELLA PROVINCIA DI BRESCIA CHIEDE INTEGRAZIONE DELL’ INDENNITÀ ECONOMICA DI: **

Dichiara di aver prestato nel periodo per cui si chiede l'integrazione o di prestare la propria attività lavorativa presso l'azienda agricola:

In qualità di: *

CHIEDE CHE L'IMPORTO SPETTANTE VENGA ACCREDITATO SUL PROPRIO CONTO CORRENTE:

ALLEGATI