Modulo Autocertificazione Integrazione indennità malattia / maternità / infortuni Modulo Integrazione indennità Nome * Cognome * Cod. Fiscale * Nato a * Prov. * Stato * Data * Residente a * Prov. * CAP * Indirizzo * N. * Telefono * Email * Stato civile * Celibe/Nubile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a IN RIFERIMENTO AL C.P.L. PER GLI OPERAI AGRICOLI E FLOROVIVAISTI DELLA PROVINCIA DI BRESCIA CHIEDE INTEGRAZIONE DELL’ INDENNITÀ ECONOMICA DI: ** Richiesta * MALATTIA DEGENZA OSPEDALIERA INFORTUNIO MATERNITÀ Dal Al N° protocollo * Dal Al N° protocollo Dal * Al * Famigliari a carico * Sì No Data infortunio * Dal Al Dal Al Figlio/a nato/a il a) Obbligatoria Dal Al a) Facoltativa Dal Al Dichiara di aver prestato nel periodo per cui si chiede l'integrazione o di prestare la propria attività lavorativa presso l'azienda agricola: Nome Azienda * Codice fiscale * Telefono * Città * Provincia * Indirizzo * N. * In qualità di: Tipologia * Operaio a tempo indeterminato Operaio a tempo determinato Data assunzione * Data cessazione * CHIEDE CHE L'IMPORTO SPETTANTE VENGA ACCREDITATO SUL PROPRIO CONTO CORRENTE: IBAN * ALLEGATI Copia carta d'identità * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 10MB Copia certificato medico Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 10MB Copia busta paga relativa al mese precedente l'evento * Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 10MB Copia liquidazione INPS - INAIL Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensione massima del file: 10MB Accetto i termini e le condizioni al trattamento dei dati. * Il sottoscritto, ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del titolare del trattamento secondo le finalità riportate e preso atto che il trattamento è necessario all’esecuzione del contratto di cui sono parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta e preso atto che in qualsiasi momento potrò esercitare i diritti riportati negli art. da 15 a 22 del GDPR 2016/679. Invia Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto.